認知症講演会「医学研究者による認知症の話」 申込受付

■お申込の前に
  • 複数名での申込み(5名様まで可)の場合は代表者の方のみ入力し、
    参加人数を選択してください。
  • お一人での申し込みの場合は、参加人数は1名としてください。
  • 講演会参加証は折り返し代表者宛にまとめてお送りします。
  • 定員300名になり次第締め切ります。
  • この申込みにかかる個人情報は、本講演会に必要な手続きのみに使用いたします。
  • 勤務先名称を除き、全項目必須です。(参加証送付先が勤務先の場合は勤務先名称も必須です。)
下記の通り参加を申込みます。
お名前   (全角)
フリガナ   (全角)
参加証送付先  自宅  勤務先
郵便番号  例)123-4567 (半角)  
ご住所  例)豊中市○○町1-2-3-40
勤務先名称 
(送付先が勤務先の場合)
 (全角)
参加人数  (代表者の方を含めた人数)
電話番号(携帯可) 例)06-1234-5678 (半角)
メールアドレス   (半角)

公益財団法人 大阪認知症研究会

〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-4-1 阪急千里中央ビル8F
TEL:06-6833-1337 FAX:06-6833-6599
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